在医学领域，胆管癌作为一种相对罕见的恶性肿瘤，其治疗一直备受关注。随着医疗技术的不断进步，胆管癌的治疗手段也日益多样化，手术治疗作为其中的重要一环，其选择更是关乎患者生命质量的关键。本文将详细探讨胆管癌患者应如何正确选择手术方式，为广大患者及其家属提供有价值的参考。

胆管癌是一种源于肝外胆管的恶性肿瘤，包括肝门区至胆总管下端的胆管。它可以分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC），其中肝外胆管癌是最常见的形式。

胆管癌的病因可能与多种因素有关，包括胆管结石、原发性硬化性胆管炎、肝炎、胆道结石等。肝吸虫感染也是一个重要的危险因素，尤其是在东南亚国家如泰国，肝内胆管癌的发病率居全世界首位。

手术治疗是目前唯一可以使患者获得长期生存的方法。除了手术，还可以采用放射治疗和化学治疗等多模式治疗。然而，由于胆管癌易转移且治疗难度较大，预后通常较差。在中国，胆管癌的发病率为7/10万，按照WHO的标准，已属于常见病。

因此，早期诊断和治疗对于提高患者的生存率至关重要。胆管癌患者在选择手术方式时需要综合考虑多种因素，以确保手术的根治性和安全性。

在进行手术前，必须进行全面的术前检查和评估，首先需要评估患者的肝功能状态。根据Child-Pugh分级，A级患者的肝功能较好，B级患者的肝功能较差，C级患者的肝功能最差。还需要进行ICG R15（吲哚菁绿清除试验），它是评估肝脏储备功能的重要指标。

通常情况下，ICG R15的值越低，表明肝脏储备功能越好。对于肝功能Child-Pugh A级的患者，如果术前检测到ICG R15小于10%，则可以进行肝切除术，并且切除病灶后预留的肝脏体积应不少于40%的标准肝体积。

最后，在确定手术方案时，还需要综合考虑其他因素，如肿瘤的具体位置、大小以及是否有其他并发症等。对于肝功能较差的B级或C级患者，可能需要更加谨慎地评估手术风险，并采取相应的术前准备措施，以减少术后肝衰竭的风险。

肝内胆管癌：通常采用根治性肝切除术治疗，因为肝脏储备功能良好，积极采用根治性肝切除术可以让患者获得长期的生存。根据肿瘤的具体位置和分期，选择不同的切除范围。例如，周围型肝内胆管癌主要通过肝切除术进行治疗。

肝门部胆管癌：肝门部胆管癌的手术方式主要是根治性切除，包括半肝/扩大半肝+全尾叶切除和围肝门切除。R0切除，即显微镜下找不到癌细胞，是保证肝门部胆管癌患者远期生存最重要的因素。手术后复发率较高，因此需要注意术前评估和术后管理，以降低复发风险。

远端胆管癌：远端胆管癌的手术方式通常是胰十二指肠切除术，这种手术能够达到足够的切除范围及区域淋巴结清扫，并能相应减少手术创伤范围。对于可切除的ECC患者，如果没有远处转移则建议行手术切除。

肝外胆管癌：肝外胆管癌的预后总体较差，手术后平均生存期为1-2年，大约10%的病人可以超过5年。手术后辅助放化疗可以提高生存率和无复发生存期，但复发率仍然较高。

对于肝门部胆管癌患者，术前减黄引流术的选择应根据具体病情制定个体化的胆道引流方案，以保障手术安全。术前减黄引流术在不同类型的胆管癌中均有应用，具体操作步骤包括ERCP、PTCD和内镜下胆道支架引流术。这些方法均能有效减轻黄疸症状，减少术后并发症，提高手术成功率。

1、经内镜逆行胰胆管引流术（ERCP）：通过口腔插入内镜，使用导丝引导至十二指肠乳头。使用活检针或球囊扩张乳头，建立通道。通过通道放置鼻胆管，连接引流袋进行引流。ERCP减黄手术的成功率较高，术后每日中位鼻胆管引流量为675 mL（范围400~1500 mL）。ERCP手术中可能会发生术后胆管炎和轻症胰腺炎，但发生率较低。

2、经皮经肝穿刺胆道置管引流（PTCD）：在超声引导下，通过皮肤穿刺进入肝内胆管。放置引流管，连接引流袋进行引流。PTCD作为一种初始治疗方式，其并发胆管炎和胰腺炎较少，且术前总并发症少，需改变减黄方式的发生率低。PTCD手术的并发症较少，但仍需注意防止胆汁漏、感染和出血等风险。

3、内镜下胆道支架引流术：使用内镜将支架放置在梗阻部位的胆管内，以保持通畅并引流胆汁。

在手术过程中，外科医师需要根据术前评估的结果，精确切除肿瘤并确保R0切除，同时保留足够的残肝体积，预防术后并发症。

一般采用五孔法，分腿位，以肝门为中心，呈“V”形分布。具体操作孔位置可根据术中情况决定，也可根据需要增加辅助操作孔，但必须兼顾肝切除、胆道重建等要求。

术中超声在术中实时对胆道良恶性病变以及胆管进行评估和引导非常重要。由于术中操作导致的解剖移位及胆道减压后的变化，使得术中所见与术前判断不一致，因此术中超声的再评估和引导非常重要。

为了达到根治性切除，手术常需要联合肝大部切除、尾状叶切除和血管切除与重建。这些操作包括门静脉和肝动脉的重建。在手术过程中，可能会发现肿瘤侵犯到门静脉或肝动脉等情况，这时需要进行相应的切除和重建操作。

例如，Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌的手术治疗方式包括联合肝叶切除、淋巴结清扫和血管重建。依据三维重建模型和超声探查定位选择合理的取石和（或）肝切除方案，从而实现术前规划在术中的精准实施。

1、靶向疗法：靶向治疗在胆管癌中的研究逐渐受到重视。例如，Ivosidenib用于治疗IDH1突变的胆管癌，显著延长了无进展生存期（PFS）。其他靶向药物的研究也在进行中。

2、免疫疗法：免疫检查点抑制剂在晚期胆道癌中的应用显示出较好的前景，尤其是在联合抗血管生成靶向治疗和化疗的情况下。TOPAZ-1研究是一项全球多中心的III期临床试验，评估了度伐利尤单抗联合化疗（吉西他滨加顺铂）与安慰剂联合化疗的效果，结果显示前者显著提高了患者的生存率。

3、化疗：化疗仍然是胆管癌术后综合治疗的重要组成部分。例如，吉西他滨联合顺铂（CisGem）治疗在局部晚期不可手术的胆管癌中显示出一定的有效性和安全性。GC化疗方案中去除Cis与较差的疗效和预后相关，PD-L1抑制剂durvalumab和CTLA-4抑制剂tremelimumab联合GC化疗并不能提高治疗效果，且不良事件率较高。